白露街道计生办：
我叫，家住鹰潭高新区白露街道 村（居）委会 村小组，生于 年 月 日，身份证号码为 ，丈夫叫 ，生于年 月 日，身份证为 ，
我们于 年 月 日结婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性别 ，我现在计划 怀孕 周。
我们申请自愿在 医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重承诺：
1、在引产中引起的'事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印）：
联系电话：
年 月 日
温馨提示：
