____区计生局：
我叫______，男，__族，__年__月__日出生，______，女，__族，__年__月__日出生，（如果你二人户籍在同一地点，就在此说明我们的户籍都在____地，如不在同一地点则在出生日期后单独说明）。我于__年__月__日与______结婚，婚后于__年__月__日生育一女孩______，__年__月__日我们离婚。是否领取《独生子女父母光荣证》，如领取现退回《独生子女父母光荣证》及独生子女费，我与______（现任妻子）于__年__月__日依法登记结婚，______（现任妻子）是初婚。我二人均为农村居民在____村居住多年，有承包田，并未外出打工，现申请生育二胎，请予以批准。
申请人：____________
签字（夫妻）并按手印
__年__月__日
温馨提示：
